2017年、私はニュージャージー州の医薬品サードパーティ倉庫をコンサルティングしていたとき、その最大の顧客であるジェネリック医薬品メーカーが年次監査のためにやって来た。その施設は120,000平方フィートの広さで、温度マッピングのバリデーションを3年前に完了した2–8°Cのコールドルームを備えていた。2日目、監査員はコールドルームを歩いて見て戻ってくると、たった1つの質問をした。「このラックは、御社のバリデーションレポートに記載されている位置にありません。変更管理番号は何番ですか？」倉庫マネージャーは凍りついた。
事の経緯はこうだ。繁忙期の前に、オペレーション部門が通路を確保するためにラックの列を3列移動し、ケーブルの配線がきれいに見えるという理由で温度プローブを2本移設していた。誰も変更申請を出していなかった。「建物の中でものを動かしただけ」だった。監査員はその場で重大な指摘を記録し、顧客の品質責任者は顔面蒼白になった。その倉庫はこの問題をクローズするのに6か月近くかかった——遡及的なリスク評価、温度マッピング調査のやり直し、逸脱報告書——そして後始末の人件費は、適切な変更管理にかかったはずの費用の10倍以上だった。
GMPについて多くの倉庫が誤解しているのはこの部分だ。変更管理は官僚主義ではない。バリデートされた状態を正直に保つための仕組みである。バリデーションレポートに記載されたすべて——部屋のレイアウト、ラックの位置、プローブの設置場所、HVACの設定値、SOPのバージョン、校正ベンダーさえも——はロックされた条件である。そのうちのどれか1つを動かせば、バリデーションレポートはもはや現実を完全には表さなくなる。それが「変更」の意味である。
唯一重要なテスト：バリデートされた状態に触れたか？
人々は変更管理は大規模プロジェクトだけのものだと思い込んでいる。逆である。私が倉庫チームに教える格付けはシンプルだ。マイナー変更：バリデートされた状態に影響しない——温度プローブを同一モデルに交換する、SOPの誤植を修正する、ラックラベルを再印刷する。簡易な記録で十分である。メジャー変更：製品品質またはバリデートされた状態に影響しうる——ラックを移動する、温度設定値を変更する、空調機を交換する、入荷時のリリースプロセスを改訂する、防虫管理ベンダーを切り替える。フルプロセスが必須である。
迷ったときは、常に上の格付けにする。マイナー変更をメジャーのプロセスで申請しても、余分な書類が数枚増えるだけである。メジャー変更をマイナーとして扱うと、監査指摘がついてくる。
特に注意すべき落とし穴が2つある。1つ目は温度プローブの設置位置である。コールドルームのプローブ位置は、都合で決められるのではない——夏と冬に実施したマッピング調査から導き出され、文書化された高温ポイントと低温ポイントに設置されている。ケーブル配線をきれいにするためにプローブを1メートル動かせば、あなた自身がマッピングの結論を無効にしたことになる。監査員は「プローブはまだ部屋の中にある」という言い分は認めない。その位置はもはやバリデートされた位置ではなく、この議論では毎回負ける。
2つ目の落とし穴はベンダー変更である。オペレーション部門は、校正会社や防虫管理業者の切り替えを、品質への影響のない購買の判断として扱いがちである。GMPの下では、これらのベンダーは品質システムの延長である——彼らの資格認定と記録が、あなたのバリデートされた状態を支えている。変更管理なしに切り替えれば、自らの品質システムに不当な穴を開けたことになる。
監査員はこれをチェックするので、2つの概念を分けておくこと。変更管理が対象とするのは、計画され管理された変更——これから行おうとしていることである。逸脱が対象とするのは、計画外の事象——深夜2時に空調機が故障し、部屋が規格を外れた。逸脱を「変更」として申請したり、変更を事後的な逸脱として扱ったりすることは、自分の論理を理解していない品質システムと見なされる。これからの変更は変更管理で、過去の問題は逸脱調査で処理する。混同しないこと。
真面目なオペレーションと紙のシステムを分けるもう1つの習慣：オープン中の変更をスケジュールに従ってレビューすることである。検証なしに4か月も開きっぱなしの変更記録は、管理された変更ではない——言い訳である。月次品質レビューの議題にオープンの変更リストを入れ、承認の時点で各変更にクローズの目標期限を設定すること。期限のない変更は検証されない、忘れられるだけである。
近道なしの4ステップ：申請、評価、承認、検証とクローズ
実際のプロセスは複雑ではない。ステップ1、申請：設備に触れる人が申請を出す。オペレーション部門がラックを移動するなら、オペレーション部門が書く——後付けで品質部門が「手伝う」のではない。申請書には3つのことを記載する：何を変えるのか、なぜか、いつか。ステップ2、評価：品質部門がリスク評価を主導し、中心となる問いは1つ——この変更はバリデートされた状態に影響するか？ラックの移動は気流と温度分布に影響するので、再マッピングを計画する。SOPのリリース手順を改訂するなら、バッチリリースへの影響を評価する。評価によって、変更が簡易ルートかフルルートかが決まり、その後の検証が何になるかが決まる。ステップ3、承認：品質責任者が署名する。倉庫マネージャーではなく、そして自分の申請を自分で承認する申請者では絶対にない——自己承認は、監査員から見れば承認なしと同じである。ステップ4、検証とクローズ：変更を実施し、評価で求められた検証を行い、結果を記録して、それから初めて変更記録をクローズする。典型的な失敗は逆にやること——ラックはすでに移動済みで、あとから書類を埋めようと慌てる。監査員は、遡及的な文書化の匂いを部屋の向こう側からでも嗅ぎ分ける。
変更の前には、倉庫マネージャーに6つの質問を確認するよう伝えている。触れようとしているものは、バリデーションレポートでロックされた範囲の中か？変更後もバリデートされた状態は維持されるか？再マッピングや再クオリフィケーションは必要か？SOPの改訂と再教育は必要か？校正・保守スケジュールの更新は必要か？顧客への事前通知は必要か——大口顧客との契約では、メジャー変更にはこれを求めるものが多い。6つすべてに答えられなければ、何も触らないこと。まず変更を申請すること。
変更管理は保険であり、お役所仕事ではない。温度逸脱が発生したとき、あるいは監査員が厳しい質問をしたとき、評価・承認・検証が揃ったクローズ済みの変更記録こそが、あなたと重大な指摘の間に立ちはだかるものである。ニュージャージーの倉庫は高い授業料を払って学んだ。もっと安い学び方はこうだ。今日、自分の倉庫に尋ねてみる——先月移動したあのラック、変更番号は何番か？誰も答えられないなら、あなたの変更管理は紙の上でしか存在しない。今すぐ直すこと。監査員が来る前に。
英語版からの翻訳。内容に相違がある場合は英語版を優先します。
